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航空安全,谁是那个背锅侠?

文章由飞行圈出品:我们的安全管理是好还是差?

第一章:世界纪录

截止发稿之日中国民航已经安全运行2916天(95个月零25天);截至2018年07月31日,中国民航已经安全运行6346万飞行小时。根据近十年的相关数据,笔者可以告诉大家这么个结论,中国民航近十年的安全水平高于世界民航同期平均安全水平约11倍。

这是什么概念?笔者敢说这就是世界记录,这就是中国民航领导下,全体民航人辛勤劳动,不懈努力,共同创造出的世界记录。

这些记录还没有成为过去,我们仍在继续努力,继续创造。最近民航业内的安全形势出现了一些小波澜,拥有近5000名民航专业技术人员的飞行圈各群也掀起了一轮又一轮对于安全的讨论高潮。引用"大大"的话,我们应该“自豪而不自满,决不躺在过去的功劳簿上”。

那么今天我们来试图讨论讨论“中国民航的安全管理到底是好还是差?”

第二章:零容忍的是什么?

国际民航组织对于安全的定义是(敲黑板,划重点):

“安全是一种状态,即通过持续的危险识别和风险管理过程,将人员伤害或财产损失的风险降低至并保持在可接受的水平或其以下。”

笔者每次讲课或多或少都会提到这个定义,相信各位对这个定义也是耳熟能详,各有见地。今天笔者想谈的是“可接受的状态”这个点。

不论从国家层面还是民航局层面,大家提的都是安全隐患零容忍,而不是安全事件零容忍。因为咱们都知道“墨菲定律”:凡是有可能出错的地方,就一定会有人出错,而且是以最坏的方式,发生在最不利时机。同时我们也认可海因里希的“冰山理论”:一起重大的事故背后必有29起轻度的事故,还有300个潜在的隐患。“事故链”概念:大事故极少是因为一个原因引起的,而是由许多因素象链条一样,把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生,只要将链条上的某一环节斩断就可以了。

笔者觉得,民航所能接受的安全状态并不是不准发生安全事件,并不是对每发生一起“被觉得是典型”的事件,无限拔高。而是应该尽可能的识别安全风险,管控和缓解易识别出的安全风险,从而尽可能的缩小冰山的体积(而不是绷紧弦把冰山按到水面以下,这样的话等着按压力小或者绷不住的时候,冰山是会跳起来的),尽可能的设置安全屏障、斩断事故链条(而不是把事故链条全部打乱,这样的话等到事故链条重新组合排列的时候,你会更加无从下手)。

第三章:中国民航的安全管理怎么样?

说实话,曾经笔者一度认为:中国民航的安全管理体系不是靠组织、靠体系来管理,而是靠人盯、靠强压来保障的安全。欧美国家(比如美国FAA、英国CAA、澳大利亚CASA,因为笔者对这几个国家的东西看得比较多)的SMS比中国系统化、先进。但是在研究各国事故、事件调查报告的过程中,笔者逐渐改变了自己这种片面的、不成熟的、不自信的想法。这些民航先进国家的SMS建设确实早,确实更加系统化、制度化,但是由于系统的层级减弱原则,会出现一些底层管理弱化的现象。中国民航的安全管理在人盯、强压之下“三基”相对之下比较牢固,所以事故链条被打的比较散,暂时还未形成完整链条。但是存在的巨大风险是,对于事故链条的分析还有很大欠缺,并不是缺梳理链条,而是把链条打散,这样终究有一天链条重新排布的时候,笔者不敢想象。

第四章:目前的问题在哪里?

前一章已经提到笔者一个依然不成熟、抽象的观点,那么具体来说说问题是啥?

先说说今年持续近半年时间的“五防”工作,这“五防”该不该防?绝对该防。但是怎么防,防到什么程度?是零容忍吗?扪心自问一下,有谁敢说自己在驾驶汽车的时候从不压实线、从来没有超速、转弯的时候100%打转向灯?所以笔者认为有的地区、有的公司在“五防”工作方面过了,红线设置过高,超越了可接受的程度,有些“变态”了。

说说QAR,这是一个飞行人员心中只恨不爱的东西,就像飞行圈里讨论的那样,“菜刀是个好东西,但就看你是拿来做菜,还是用来砍人”。笔者有幸参与过一次干管院关于欧洲EASA关于FDM、ATQP的小研究,平时工作当中也对QAR数据比较感兴趣,虽然不是飞行,但是比较爱研究技术。

依笔者的感受,QAR应该用来个性化整体分析,从而针对性的进行飞行训练,改变现有的模拟机训练大纲训练全机队的全体飞行员,而不是每次出现单一事件对飞行员进行处罚。当然上等级的事件,用于事件调查的情况除外。

说说SOP,对于从事一些事件调查的笔者来说,这是一个万金油,因为只要发生事件,从犄角旮旯里总能找到机组违反SOP、违反规章制度、违反某条规定的事实。再扪心自问一下,当年笔者上驾校的时候,学的第一件事儿“启动前的灯档号刹”,现在有多少人每次开车之前执行?所以该不该严格执行SOP,肯定该。但是违反了SOP是否有分析,还是简单粗暴的违反SOP某一条就直接处罚、直接拍死。

最后说说飞行员自身,笔者组织、参加过很多本公司的事件讲评。讲评的时候最大的感受就是:现在部分飞行员理论知识极差,尤其是在副驾驶身上非常突出,仅只是一知半解的跟着师傅学经验。讲评的时候一问理论、一问技术,什么千奇百怪的回答都出来了,玩儿技术的时候没有理论的支持,内外部环境稍微有点变化,问题就接踵而至。这是飞行员的原因么?很大程度上是,同时也是政策导向,组织导向所造成的,比如飞行圈里最近吐槽的极端训练科目,模拟机训练、检查的失误零容忍。

以上问题都属于笔者的吐槽,请大家原谅笔者能力、时间、精力有限,不能够做出系统性的分析,非常欢迎各位拍砖、指正。

最后,讲一个题外的事儿。现在国家对于酒驾管控的非常严;行人闯红灯出台了一系列的规章、制度,同时也运用了很多新技术辅助执法。那么我们可接受的程度究竟在哪儿?

本文由飞行圈团队创作,感谢小钟、小王、周机长、孟机长等工作人员

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