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增强民航安全,我们能做什么:从马航MH370失联说起之六

增强民航安全,我们能做什么:

从马航MH370失联说起之六

 

天行咨询有限公司CEO 陈建国

   

马航MH370航班失去联系已经20天了,笔者从3月8号开始一直在撰文,试图从专业的角度解释许多疑惑,而事实的不断披露和证实也逐步印证笔者的许多观点。

增强民航安全,我们能做什么?

有关方面希望笔者以自己在民航的从业多年,以及在多家,尤其是国外诸多航空公司的运行经验结合马航MH370航班的事件为我们的民航安全提些建议,以下仅仅依照笔者的想法给提供一些参考。

一:首先从飞行员的说起。

很多时候,无论在报纸还是其他网络媒体中,多数我们见到的宣传飞行员,大都是爱岗敬业、为了工作放弃家庭、亲情、爱情。。。很多夸张的说法都把飞行员描述成高端大气上档次的铁人。这里我不想说这些有错,不过我们还是回到基本面。

首先飞行员是一个人:是人就有七情六欲、就有吃喝拉撒睡的基本要求,还有柴米油盐酱醋茶的问题!同样,飞行员也会感冒、发烧、拉肚子,和一般人没有区别。那么同样,在遇到心理问题是,也可能会有这样那样的心理疾病。加上飞行员长期处于高度紧张的高压环境、无规律的工作时间、持续不断地亚健康状态,心理健康状态更是应该被重视。

比较国外的飞行员,中国飞行员最大的不同是所谓的没有爱好,或者说没有生活。笔者历来不觉得自己的所有的生活就是工作、所有的生活也为了工作是什么值得骄傲的事情,有些人也许觉得只有这样似乎才是爱岗敬业,笔者不敢苟同。

这其实是一个悖论:如果去论证这个问题,也许几万字都不能完成。我只想简单地说,我们是因为热爱生活、所以好好工作;不是好好工作,才热爱生活。所有的工作是为了好好地生活,没有谁生下来就是来工作一辈子的,所以飞行员应该首先打理好自己的生活、寻找一些自己的兴趣爱好,热爱生活,才会去真正热爱自己的工作。不要怨天尤人地天天看别的公司比自己多拿多少钱而拿旅客、公司、飞机撒气,我不相信什么人连自己的生活都不热爱而只热爱工作,这种人至少应该进行心理辅导。

注重自身身体和心理健康:笔者之前在进行教学的时候,经常会分享一些自己的想法,比如经常给飞行员讲:首先你要自己健康、想到自己的生命也是可贵的、所以就不会去为一些无谓的状况去冒险,你们安全了,旅客也就安全了。切不可冒进、冒险、因为你们身上担负的是上百条生命、上百个家庭。心理健康也是至关重要的,这里说的心理健康与所谓的思想问题是两个完全不同的概念,后面会详细描述。

二 给航空公司的建议

通用航空未能发展是造成飞行员短缺的主要原因:除了少数发达国家(如日本),绝大多数国家的通用航空相当发达。95年我在新西兰接受飞行培训的时候,在奥克兰边上的Ardmore机场,那时候这个机场就有200架左右的小飞机。通用航空的发展,给航空公司提供了充足的备用人才,航空公司可以优中选优,所以没有国内这种飞行员短缺情况。而飞行员短缺,尤其是成熟飞行员紧缺造成了飞行员人才的抢夺,从而也衍生出来飞行员辞职难,大公司工资低、民营小公司工资高,在职飞行员敬业度不高等等畸形状态。这样的状况在很多国家都是不可想象的。飞行员在目前的短缺情况,成了制约民航发展的瓶颈因素。对于新公司,没有足够的飞行员,航空公司连筹建许可都拿不到,更别说运行了。大部分航空公司也仅仅只能满足局方的数量的要求,而质量能不能够保证就不得而知了。

1:建议航空公司在飞行员的招录面试时加入心里和性格倾向性测试和筛选:

国外很多航空在招聘飞行员的时候都有一套完整的面试程序。以笔者自己的例子:

虽然我已经是飞行时间接近10000小时的成熟飞行员,但是在加入翡翠航空的时候,还是经过了严格的模拟机评估、身体检查、面试、英语考核以及极为严苛的心里和性格倾向性测试。其中的心理测试环节是由德国一个专门的航空航天心理学研究机构的心理医生进行评估的,他们有一套完整的心理测试系统。

心理测试和心理关怀一直是我们国家航空公司的短板。首先,在我国,从事专业的航空心理医生数量极少。很多时候都是职业医生半路转行做所谓的心理医生,而真正从事航空创伤心理治疗、心理干预的专业医生几乎很难找到。而且基于文化的因素以及本能的自我防卫意识,东方文化里很少有人愿意把自己的心理疾病表达出来,尤其是对大家相互熟悉的航空公司的航医,更是很多的人并没有把心理疾病作为一种疾病医治。

在国内,绝大多数人和单位并没有把心理疾病看作是疾病,往往把心理疾病当成思想问题。所以国内绝大多数航空公司的做法通常让政工干部进行所谓的思想教育,这完全是南辕北辙。思想问题和心理疾病、政工干部和心理医生天差地别,这就好比你感冒了需要找的是医生而不是求签算卦一样。这完全是误读和误解,建议航空公司高层可以咨询一下心理医生,思想问题能不能和心理疾病等同。

2:年度体检应该包含心理健康评估:

心理健康的关注应该是一个持续的过程,航空公司应该建立持续的心理健康监控系统,而这个心里健康的关注更应该由外部机构来实施评估。这些持续的关注和评估不是所谓的思想教育和政治教育。

我们绝大多少航空公司都实行所谓粗放式管理,还有些公司更是实行所谓的惰政。在招聘飞行员的时候对于心理健康仅仅一次象征性的检测或者评估。如同身体体检,初次体检非常严格,而之后的体检则是相对简单。但是对于心里健康的检查,因为没有合格的航空专业心理医生,最多只是简单地用些心理测试的题目,没有真正建立这样的专业研究机构做适当的研究、测试和评估体系。而后续的心理健康的持续关注更是用所谓的政工干部替代,这些往往是危险的。国内发生的机长劫机、机长自杀,以及近几年来越来越多的抑郁症,都是很成熟的机长。

3:航空公司应该摒弃处罚代替管理的思想,尊重飞行员的自身价值和劳动,以及无故意过错的辅导机制。

前一段时间网上流传一个故事,可以拿来类比:

说是同样的护士给病人发错药,中美医院的比较。中国医院会惩罚护士,轻则罚款、重则开除,责任护士一个人承担,以证明整个医院是多么的无辜。而美国的医院会调查为什么护士会发错药,是因为药品形状相似、护士人手不足、护士心理状况不佳等等方面,最后集合所有的原因分析一个结论出来、或者加派人手、或者要求药厂改变相似药品的形状和颜色、或者给护士进行培训和心理辅导。总之,简单的事件在系统的解决的之后,再发错药的可能性大大降低。

我先后在国内3家、国外4家航空公司(包含训练)工作,只有国内的两家航空公司有处罚制度。其他的4家国外,以及翡翠货运,在公司规章上根本没有处罚制度,更谈不上处罚了。

国内民航最典型的就是所谓的QAR(快速存储器)系统,这个被几乎所有国家使用的FOQA(飞行运行品质飞行)系统在中国变成了很多航空公司处罚的依据,其实也这正好反应了航空公司的管理水平,对于没有管理能力的航空公司管理者,拿到QAR飞行数据,似乎拿了处罚别人的尚方宝剑。而被QAR记录的飞行员也似乎被人偷窥到了做错事,不得不认罚。

除了中国,几乎所有的国家都是使用同样的设备同样的数据进行飞行品质飞行。只有飞行员选定的非管理人员才能看到QAR的所有信息,而航空公司在没有发生大的事故时仅仅只有权限看到隐去姓名的事件供航空公司分析。正如美国医院和中国医院一样,所有国家使用FOQA是有助于系统性的解决问题,而不是用它来一罚了之,这种最初级的管理模式很多航空公司却甘之如饴。这种处罚制度其实大大地挫伤了作为飞行员个体价值的认同,相关文章很多了,就不多说了。

飞行员是一个个体,不是航空公司的财产。很多公司都把飞行员一切与航空公司绑在一起,有的公司甚至没有飞行员的休假条例,也就是说根本不保证飞行员有足够的休息时间,这样对于飞行员心理和身体健康是极大地损害。笔者在日本航空公司工作时的休假制度是这样的,每两个月一个循环,每个循环中有16天的连续休假。剩余44天,基本飞4天休2天。也就是说,每年至少有96天的连续休假状态。这些在国内航空公司可以做到吗?完全可以,国内大部分航空公司聘外籍机长的合同休假比这个还要多。给老外可以,给中国飞行员就不行,非不能也,乃不为也。笔者相信,如果国内大公司能给自己飞行员同样足够的休息和尊重,绝大多数飞行员不会天天闹着辞职,飞行员自身得到认可和尊重,反过来也会尽职工作。

4:航空公司应该建立完成的空防安全体系:

跳开心理健康,谈谈空防安全体系。笔者在日本的航空公司飞行的时候,虽然是小公司,可是他们的培训和运行仍然有很多值得我们国内学习。比如驾驶舱门的管理,防恐安全规定的培训,尤其是其应急生存训练的培训,确实值得我们国内的公司学习。

国内确实发生过机长不在驾驶舱,副驾驶出来上厕所,驾驶舱门锁住而飞机在无人监控的情况下飞行近30分钟差点机毁人亡的事件。       由于涉及公司机密的驾驶舱门管理程序,笔者不便多说。仅仅提供一些指导建议:a任何时候驾驶舱不能少于两个人;b 任何时候都需要在驾驶舱外有一个人可以通过应急程序进入驾驶仓;c安全和保密程序必须限制在极少数人;d 保密程序和安全措施必须经常更新,按月或者按周;e 对于可以进入驾驶舱的人员严格界定。

对于应急生存训练,国内大的航空公司基本上可以满足运行的要求,但是还是应该加强,尤其是海上应急救援,多讲授一些救援常识,因为航空公司的资源远远强大于个人。

三 对民航局的建议:

1 正确理解和面对心理问题,建立体制外和第三方心理监测和评估以及持续监测系统。

首先从民航局的高度,应该有以下的认识:a心理疾病是一种有别于思想问题的疾病;b心理疾病在任何一个人身上都有可能发生;c 看心理医生是治疗和缓解心理疾病的唯一途径,是思想工作无法替代的;d 东方文化与心理治疗是冲突的,东方文化是不善于将自己的心理活动表露与人,尤其是心理疾病,更不可能表现给熟悉的医生或者体检的航医;e 必须依靠专业的第三方机构检测和治疗以及跟踪飞行员的心理状况。

我国目前的现状是,民航体检机构的垄断所有的心理和身体体检,造成民航体检的体制外机构无法介入,而体制内又未能投入合适的资源,造成民航心理健康的研究短缺。

国家的民航部门应该是政策的制定者,而不是执行者。民航体检机构的垄断,大大制约了民航健康发展。其他航空发达的国家的通用做法是,民航局制定体检标准,任何一家指定的体检机构只要满足一定的要求都可以做是身体体检和心理健康评估。比如笔者持有新西兰的执照,我的体检就可以在香港或者吉隆坡去做,而不需要万里迢迢去新西兰做。而只有我国的体检,在国外,没有授权任何一个体检机构,在国内,没有任何一家除了民航医院的医院可以做。做大做强航空,这不应该!

民航医院的垄断,也造成了飞行员不可能对体检医生报告任何心理疾病,因为飞行员不会相信也不知道民航体检医生会给出什么样的结论和治疗。

笔者建议政府开放这些领域,鼓励体制外机构和资本介入,政府只管标准的制定和监管,尤其需要将心理健康纳入日常监控体系,并让第三方提供有价值的心里评估和持续监控,才能真正有效地完善飞行员心理健康的管理和监控。

2 管制员的服务问题:

飞行员常常听到的一句话是中国的航空管制叫ATC(空中交通管制员),而国外叫ATS(空中交通服务),这个说法虽然不妥,但是确实反应的是管制的现状。因为在绝大多数国家,空中交通管制是服务为主,非常主动的指挥飞机节省时间,能让直飞尽量指挥直飞。而我们国家的现状是管制员就是管制,虽然大的管制区比如广州上海北京已经有较强的服务意识了,即使大多数情况下不是由于管制员本身的原因。但是相比我们周边的的香港,或者日本等,无论管制主动意识、服务意识差距还是巨大的。

3 通讯失效和应急救援的问题。

在一月份结束的ICAO亚太地区关于搜寻和救援的年会上,中国是缺席的。而且在国际民航组织发布的应急救援指南中也没有我国的救援的能力的图表,这也说明我国对于应急救援并没有足够的重视。或者说没有向外界说明我们有合适的应急救援体系。这些方面还需要民航局配合海事部门以及陆地救援机构构建自己的救援体系并公布。

通讯的问题,近年来发展迅速,已经涵盖了几乎所有的民航航路。相较于国外,比较缺失的失去通讯以后程序。我们国家没有建立合适的通讯失效程序,尤其是枢纽机场,既然没有指导程序,那么在实际发生通讯失效时,无论机组还是管制都没有可依靠的程序,这在运行时是一个隐患。

4 通用航空的发展问题:

目前突出的问题是飞行员短缺,很多问题都是由于飞行员短缺带来的。而通用航空的发展是解决的飞行员短缺的唯一途径,聘请外籍飞行员仅仅可以作为补充。可喜的是从去年开始,国家大力发展通用航空,相应的制定了许多政策和法规,有望在未来几年内看到通用航空的蓬勃发展,为航空公司从根本上解决人力资源问题,为航空大国迈进。

相较于国外,目前的问题是划定的空域限制区太多,浪费了很多空域资源。好比圈地,圈了以后想扯掉就比较难,所有限制区越化越多,浪费了大量的可用资源。

5 飞行员的辞职问题:

这个问题解决需要大智慧,每年中国有接近200名飞行员因为辞职而不能工作,这些人在这1-2年间是没有工作的,而绝大多数航空公司都采用拖延、违法、无赖的方式处理飞行员的辞职事件。而这些飞行员心理健康更是走向极端,这些无疑是非常大的危险源,正确处置飞行员的流动问题,体现航空公司和民航局的智慧和能力。一味地采用拖延、无赖、偏袒在可以看见的几年里必然被批判。



再次拆解各种猜想的可能性!


客观、冷静、专业地分析整个事件,用专业知识和横跨文化和专业领域的探寻每个猜想的可能性,很多超出基础理论的夸张的谣言和漫天的猜想也逐步被破解。

从第一篇开始,笔者就一直在解释各种猜想和假设的可能性,虽然现在没能找到飞机的黑匣子来最终确认所有事件的真正原因,但是就目前以及后来公布的可信的证据,笔者对所有的猜想和假设的判断一直都是正确或者接近事实的。我们逐条拆解最新的各种说法的可能性:

有媒体报道说副驾驶报告两次高度成为疑点:

这个说法基本不成立,在远程巡航飞行中,几乎所有公司都可以使用驾驶舱扬声器,取代头戴式麦克风耳机。飞行员持续十几个带着麦克风大大增加了飞行员的疲劳,尤其是处于海域使用高频通讯的时候。所以飞机设计了驾驶舱扬声器,以及选择呼叫系统,这样可以大大减轻飞行员的负担以及噪音。而且飞行员并非只是监听一部通讯系统,有可能在其他系统的通讯正好也从扬声器发出来造成干扰,或者由于扬声器音量、客舱通讯、飞行员之间的交谈等等造成该飞机上并没有听到或者听清管制员的回答,重复一遍高度是再平常不过的事情,因为高度指令是飞行中相当重要的指令,飞行高度是目前唯一简单有效非常确定的防止飞机撞地、飞机间相撞的手段,所以对于飞行员来说每个高度指令都是至关重要的,再次确认也不算异常。而地面管制录音监听系统时并不能确定飞机上的环境,一般为了防止干扰,也仅仅会一个频率一个频率监听和录音。而且民航系统使用的通话系统除了卫星电话,其余的都是设计的所谓的半双工系统:简单地说,就是像步话机,说话的时候只有一个人能说,其他人的信号就被干扰了,不能像电话一样边听边说。

还有一种可能就是很多飞行员希望申请更高的高度的时候,也有可能没有直接申请,而是提示管制员保持35000英尺高度,如果管制员觉得上面的高度可以用,或者还没有爬升到飞机计划的巡航高度,管制员在权衡其他飞机的影响之后,也会指挥飞机爬升,这个也是有可能的重复高度,按照那条航路的高度分配MH370的下一个高度应该是39000英尺。(37000和41000分配给笔者当时飞行的航路了,这两条航路在香港区域汇合,所以用高度差分开,以防止出现通讯失效造成飞行冲突)在国内飞行,几乎每隔几分钟大家就可以听到高度指令的重复。

所以笔者认为用副驾驶最后一次复述高度来揣测,应该为媒体过分解读。

飞机瞬间失去通讯能力:

这个说法咋获得国外某知名机长推测之后被媒体大肆渲染。虽然笔者的也是在航空公司做机长,依照一般的思维也是非常不愿意去怀疑机组劫持的可能性。但是从一个专业分析的角度,我们还是需要客观分析这种假设的可能性。

下面这张图是777飞机的电子系统构型图


 

该机长的假设是由于系统出现某种可能的极端情况,飞机上所有的三部VHF(甚高频通讯)设备同时被损毁,由于机组不能通讯,飞机失去控制,机组尽力控制但是最终丧失意识,飞机处于最后设定的航线(航向)上。飞机靠自动驾驶飞行至南印度洋,燃油耗尽坠毁。

这种说法解释了飞机没有进行紧急呼叫和ACARS系统失去通讯的可能性。因为一般情况下,第一部VHF用于和ATC(管制员)通讯,第二部VHF监听121.5MHZ应急频率,第三部VHF用于ACARS(数据链系统)。同时由于应答机线路也损坏,所以应答机系统也不能给地面提示任何飞机故障。

而由于马航飞机货舱里证实装载了危险品锂电池,而锂电池会引起火灾或者爆炸;同时,也确实发生过飞机上氧气瓶爆炸的类似情况(2008年7月25日澳大利亚航空公司747客机),所以有人猜测,飞机上某种原因突发故障导致同时通讯系统同时失效,而基于以往的事例这种说法的可能性似乎大大增加了。

笔者的观点是这种可能性有,但是概率非常低,如果要去论证,不是一篇文章可以分析完的。从一个飞行员本能的角度出发去给机组找借口是完全可以理解的,但是如果综合所有的现有的证实和事实去合理推测,这种可能太小。在事情真相没有被最终揭示之前,每一种猜想似乎都有其可能性,在没有结论之前似乎谁也不能说服谁!笔者仅仅能说明,相较于机组有意识地劫持飞机的可能性,这种假设性太小。

飞机失联是有意识为之还是无意识为之:

这个焦点其实换个说法就是:飞机到底是被劫持,还是飞机因故障失踪。这个也是困扰目前所有人的问题,包括马来政府、国际社会、尤其是保险公司的。由于没有任何一个直接证据可以支持任何一方,所以这个问题也许最终不会有答案。

飞机的“黑匣子”(包含“语音记录器”和“飞行数据记录仪”,具体希望了解的可以在网上搜索一下)可以保存飞机上的驾驶舱语音记录大约最多可以保存2小时,数据记录器可以保存很多时间的数据。一般的波音777飞机上的语音记录器和飞行数据记录仪的断开跳开关在飞机的电子舱,一般在飞行中是进不去的。但是,在咨询有关维修的朋友之后,他们的解释是,在飞机驾驶舱内部副驾驶后方的MAT面板,可以通过一个特殊的维修方式关闭飞机数据记录仪。也就是说,如果是有意识的劫持,如果没有这些数据记录,即使发现黑匣子,也许得到的线索也极其有限。而以目前得到并经过证实的消息,如果是被有意识劫持,要关闭所有通讯系统,需要非常专业的知识,也就是需要对飞机非常熟悉。而且飞机最初2个小时,也即是飞机失联开始的时段的所有记录是核心。而这段记录,语音有可能已经被覆盖,飞行数据记录仪有可能被人为断开后而没有记录!

卫星公司公布的数据可靠吗?

限于篇幅,笔者不多描述,以后再做专业分析。仅仅用卫星公司副总裁的话说,该结果是假设很多情况下推测出来的结论,并不能排除其他的情况。而给笔者的感觉更像所谓的有罪推定,就是先假设飞机飞向了印度洋这个假设,然后再去试图论证可能性!

卫星在北京时间8.11之后又有一次不完整发射是因为RAT放出吗?

卫星通讯公司最后承认有些数据并没有完全公之于众,比如卫星还是在8.19分的时候ping(握手)飞机一次。有人依据飞机航程此次信息推测飞机是在燃油耗尽的时候,飞机发动机停止,然后飞机的冲压涡轮(RAT)自动放出,给飞机提供应急的电力和液压,这个装置在很多种飞机上作为应急备用的液压和电源使用。飞机的电气系统非常复杂,而且各个公司也会有不同的选型,一般状况下,在极端情况下,最低电力供应时一般的卫星通讯系统的电源是被切断的,以减少电力系统负载。具体到马航的这架777飞机,应该由马航公布这架飞机的电力系统构型。

 


 

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