引子：2017年，共发生偏离空管指令事件686起，其中突破指令高度334起，飞错进离场程序92，飞错进离场程序92起，飞错（偏离）计划航路航线99起，滑行错误161起，民航局提出“五防”的飞行安全要求：

• 防飞错高度

• 防飞错进/离场航路

• 防飞错航路/航线

• 防地面滑错路线

• 防通信失去联系

这686起事件，很多飞行员受到了不同程度的处罚，有的飞行员因为一个小差错就被开除。

笔者历来不赞成处罚非故意行为，因为没有分析每一个事件的系统性原因，查找危险源，系统性地解决这些危险源，从而进一步减小事件的发生，单纯处罚的意义接近于0，只是各级各部门逃避责任的一种办法，而类似的事件，甚至可能更严重的事件，还将会一而再再而三地发生。

就此问题，飞行圈近日进行了讨论，从起飞谈到落地，大家群策群力，一起查找危险源，分析危险源，提出合理的建议，希望能为航空安全尽绵薄之力。

地面滑行

地面滑行的问题，对于起飞滑行，因为一般知道起飞的跑道，所以是有目标性地滑行，比较容易滑错的时候可能在落地滑行阶段较多。主要集中在没有明确的目的性，导致飞行员容易滑错，而且如果管制员给错滑行指令，飞行员也没有可能去纠正管制员的指令。

危险源及其风险：

落地后停机位不明确：不明确的滑行目的地信息导致飞行员没有目的性滑行，而临时指定的滑行路线让飞行员失去了对滑行路线进行熟悉的可能，大部分机场都不可能把飞机停下来熟悉完滑行路线再滑行，这也同时失去了纠正管制员指挥错误的可能。

滑行路线没有明确的指导原则：滑行时每条滑行道似乎都可能会用到，所以飞行员完全被动盲目服从指挥，失去对管制员指令的纠正的可能。

对于有多个脱离道的跑道，塔台管制员不给出脱离的方向：塔台管制员不事先给出脱离跑道后左转右转的指令，会让飞行员缺乏预先准备脱离道口的时间，以及道口的选择，会影响到刹车的使用。这些尤其在多跑道，交叉的跑道，停机位不固定的机场较常见。

塔台管制员和地面管制员脱节：飞行员退出跑道后无法确定滑行方向，如果换到地面频率正好又有其他人通讯，会造成飞机占用快速脱离道道口，而不知道该左转右转还是直行，也会增加飞行员可能滑错方向的风险。

强制等待线没有明确标志：在很多机场，都设有一类ILS等待线（比如大连，南宁），或是机坪等待线（比如沈阳），而这些等待等待线的标志在白天，晴天是可以看得很清楚，而在夜间、或是雨雪天、找寻起来并不是特别容易，有发生超越滑行线的风险。

建议措施：

• 航空公司和机场保障部门应尽早将预计停机位信息告知机组，以便机组能够申请有利落地跑道、准备预计的滑行路线。

• 塔台管制地面管制，地面管制不同扇区之间应协调一致，避免各管一片让飞行员盲目滑行。

• 对于落地航空器建议落地指令时及时提供脱离方向信息，比如落地后左转还是右转脱离跑道，除非只有一个脱离方向。在脱离跑道之后给出预计滑行的方向再转换频率。

• 在脱离跑道之后的航空器，在地面管制时应给出停机位信息，方便飞行员有计划性的滑行。

• 对于没有明显标志的等待线，应在地面设立明显的灯光，在合适的侧方树立标记牌，以确保所有的等待标志容易被发现。

• 减少不必要的机坪等待线，尽量将等待线设置于容易设立标记牌的道口。

值得推荐的经验：

• 广州等机场实施“进港和离岗滑行路线图”，很大程度上解决了飞行员盲目滑行的问题，值得各大机场学习和推广。

• 而在新加坡、首尔等机场实施的“follow the Greenlight”也就是落地后跟随亮起的绿灯滑行的方法也值得学习。

进离场

飞行圈内普遍反映进/离场最头疼的就是进/离场航图。对于这个问题，几乎没有飞行员认为我们目前使用的航图是适合飞行员阅读的，西安、浦东、郑州，几乎每个超出4条进离场航线的航图都是在做视力测试和迷宫测试。

危险源及风险：

起飞离场转换时机问题：很多机场飞机离地就给指令转换频率，而机组这时忙于起飞后收起起落架和监控飞机。对于大部分波音飞机，400英尺以下连发动机着火都可以不处置，而却要仔细聆听塔台指令，部分失去了对飞机的监控，舍本逐末。

起飞离场起始高度低：起飞离场起始高度低于900米都是不合适的，容易造成机组在短时间内处理过多的事情而增加工作符合，容易发生错忘漏指令，飞错进离场程序和高度。

临时指挥或更改的进离场程序：落地跑道，增加了飞行员工作的强度，在低空大工作负荷情况下容易飞错航线和高度。

错综复杂的进离场程序：占用机组过多的时间分析航图，容易造成注意力过分集中在找迷宫上，造成工作负荷大幅增加，尤其是在夜间、疲劳飞行、新手等，发生看错、飞错的几率成倍增加。

与进离场图分离的进离场航路点对照信息：不利于飞行员及时校对进离场航线，及时飞错也不易及时发现。

进离场航空器无休止的梯级爬升和下降：人为制造了飞错高度的可能性：没有任何起飞或者落地能够像周边国家那样，离场的高度直接可以是航线高度，进场的高度可以很低。每一个起飞和落地都有无数次的改变高度，无数次改变指令高度不仅浪费的是通话的资源，也意味着无数倍的飞错高度几率。

米制问题：人的极限是每做1000次同样的事件，就有一次犯错的可能，而我们每一个起飞和落地都会有几十次的米制到英制的转换，每年每一个飞行员都有过算错几次米制对英制的高度，至少在心理上打错线。结合每次无数次的梯级高度指令，这种差错每年都发生无数起。

进离场指挥的最低高度问题：很多机场并没有公布最低扇区安全高度以外的雷达引导最低高度，而很多机场比如西安、福州等，会在很远的地方雷达引导指挥飞机偏离原来航线。

进场程序不明确：国内绝大多数的区域管制都不会给机组预计的进场方式，所以造成机组在进行进近准备时只能靠猜，而且经常猜错。在繁忙的进近区域再由进近给机组进场方式，机组一边要准备或修改进场程序，一边要仔细聆听管制指令，还需要进行简令的预习和在迷宫一样的航图中校对进近程序的正确性，有时候还需要绕飞天气，工作负荷成几何状态增加，这还不包含可能的天气，或飞机多。工作负荷的增加势必影响执行结果的准确性和及时性，错误增加的概率增加很多。

进近程序不明确。

（未完待续）