30年前的今天（美国时间7月19日），一架由麦道飞机经典机型DC10执行的UA232航班，在起飞后一小时后位于飞机尾部的2号发动机发生爆炸。

虽然还有两个好的发动机，但是，因为2号发动机的碎片击穿了液压管路，导致飞机上所有液压系统失效。

飞行员无法通过液压系统操纵飞机，飞机处于失去控制的状态，后来该飞机怎么样了？

 

今天我们看看这个世纪经典案例的前因后果，看看我们能从中间学习些什么？

 

基本空气动力学知识和CRM的经典案例，值得大家好好学习。

 

以下是B站的视频链接，大家可以先看看：https://www.bilibili.com/video/av13868873?from=search&seid=3495937110614082873

 

还有电脑模拟的动画：https://www.bilibili.com/video/av23843368/?spm_id_from=trigger_reload

 

美国NTSB的最终调查报告：https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR-90-06.pdf

 

感谢飞行圈孟斌机长、钟文彬提供的资料。

 

长期从事航空安全研究的钟文彬的文章分享给大家：

 

航空安全信息共享的经验探讨

文 | 钟文彬

 

（一）一个航空事故案例及其所带来的思考

 

1989年7月19日，一架美国联合航空的麦道DC-10飞机执行UA/UAL232航班，从美国丹佛飞往芝加哥。飞机从丹佛机场起飞并按照计划顺利爬升至FL370，机组接通自动驾驶后以0.83马赫的速度巡航。

 

飞机起飞后约1小时7分时，位于飞机尾部的2号发动机（型号CF6-6）突然发生非包容性失效，飞机尾部的多处部位被发动机爆炸所产生的碎片击穿，最不幸的是碎片破坏了位于尾翼的全部3套液压系统管路，导致飞机的所有控制系统失效。正常来说，大型商业飞机一般都配备有多套液压系统，并且这些液压系统均是独立分开的，任意单一液压系统失效都不会对飞机的操纵产生毁灭性的影响。但麦道DC-10飞机所配备的三套液压系统，系统管路同时在飞机尾部一处狭窄的地方通过。并且最糟糕的是，这次发动机爆炸所产生的碎片正巧击中了这一狭窄位置，同时割断了三条独立的液压管路。2号发动机失效后约4分钟，机组在尝试控制飞机无果后联系了明尼阿波利斯空中交通控制中心，通报了飞机的情况并要求紧急协助，提供最近的机场以供飞机备降。管制员向机组建议飞往最近的苏城Gateway机场（机场三字码SUX），并向机组提供了机场的方位（图13-1）。

 

飞机2号发动机发生爆炸时发出了巨响，并且飞机状态也发生了非预期的颠簸，飞行机组在发动机失效后向客舱通报了该情况，并通知客舱乘务长准备好紧急迫降。随后，一名乘务员向机组报告，乘客中有一名美联航DC-10机型的训练检查教员丹尼斯·费齐，并且他愿意向机组提供任何可能的帮助。机长艾尔·海恩斯随后授权丹尼斯·费齐对飞机翼面进行了检查。丹尼斯·费齐到客舱中进行观察后回到驾驶舱向机长报告，飞机内侧副翼均未受损且略微上升，减速板全部在放下位，所有可见的飞行主操纵面均无任何动作，这意味着飞机所有操纵翼面的控制系统已全部失效。随后，机长艾尔·海恩斯指示丹尼斯·费齐控制位于中央操控台的发动机推力手柄，利用剩余两台发动机的差动推力实现对飞机俯仰和滚转的控制。这样的飞行操纵对于任何机组来说都是非常困难，并且极具挑战的。由图13-1可以看出，由于发动机失效时飞机正处于右转的状态，飞机操纵面可能卡阻在略微向右滚转的状态，因此很难操控飞机进行左转盘旋。飞往苏城机场的整个过程中飞机共进行了4次完整的右转盘旋，1次左转盘旋，才建立起目视参考，建立了苏城机场的进近轨迹。

 

机组在距离机场9英里以外建立了对机场的目视，飞机相对于苏城机场是由东北方向飞来，机场交通管制中心建议机组使用长度为8999英尺的31号跑道降落，同时告知机组正在准备进近的22号跑道长度为6600英尺，并且该跑道正处于关闭状态（图13-2）。由于当时飞机所处的位置，以及难以进行左转的情况，机长艾尔·海恩斯决定放弃尝试降落31号跑道的机动，而是继续向22号跑道进近。在飞机的整个进近阶段，襟翼和缝翼均未伸出。在最终进近阶段，飞机的近地警告系统始终在发出下降率的警告。接地前20秒，飞机的空速约为215节，下降率约为1620英尺/分钟，而该机型安全的着陆速度和下降率约为140节和300英尺/分钟。最终，飞机在苏城Gateway机场22号跑道入口1600英尺、中心线略偏左处接地，在接地过程中，飞机右侧翼梢首先触地，随后右侧起落架接地，飞机发生了滚转解体。飞机主体停止在与17/35号跑道的交叉位置附近的玉米地里，消防员及救援人员快速赶到。

 

最终，该起事故造成了285名乘客中的110人丧生，11名机组人员中有1人（乘务员）丧生。由于当时地面上的人员早就知道该班机会在苏城迫降。因此，电视台摄影师早已在机场边等候记录飞机迫降的过程，这也使得它成为航空史上记录最完整的空难之一（图13-3）。

 

 

笔者在搜集众多航空史事故时对该起事故的调查报告进行过整理和研究。在这起事故中，虽然飞机在紧急着陆过程中不幸发生了机身滚转造成了部分人员伤亡的悲剧，但在机械故障发生后机组果断的决策、正确的操纵、成功的机组资源管理，以及机场及时有效的紧急救援都是值得我们学习的典范。但在本文中，以上这些都不是我们讨论的重点，而是接下来的故事。

 

2003年，苏城空难的生还者之一机长艾尔·海恩斯到比利时布鲁塞尔参加了一场航空安全相关的研讨会，并在会上分享了自己在苏城空难中的处置经验。在研讨会结束后不久，当时参加研讨会的一位名叫艾瑞克·甘诺特的比利时籍机长，他驾驶一架A300型货机在11月22日为敦豪航空货运公司执行了向驻伊拉克美军运送邮件的航班，运送邮件任务完成后，飞机自巴格达国际机场起飞，在准备飞往巴林国际机场的过程中，飞机左侧机翼被地面伊拉克民兵发射的肩扛式地对空导弹击中，造成左侧机翼油箱漏油失火，并且机翼内的全部三条的液压管线也被全部破坏（图13-4）。失去全部液压的A300飞机所有飞行操作接口全部失灵，飞机开始进入危险的起伏运动状态。甘诺特机长利用布鲁塞尔研讨会中海恩斯机长所分享的相关资讯，成功处置，化险为夷，进而使该起敦豪航空货运公司货机遇袭事件成为了世界首例大型民用飞机在失去所有液压控制的情况下，通过控制发动机推力大小及差动以达到调整飞行姿态安然降落的案例。

 

 

同样，根据一名B747机长爱德华多·雷耶斯的反馈，他曾经对苏城空难中机组的处置进行过思考，这样的思考为他在1994年12月11日发生的菲律宾航空434航班事故中，能够成功的进行处置起到了至关重要的作用。

 

思考：

 

笔者在运行微信公众号“机长报告书”，进行整理和共享国际安全信息的过程中，经常会有和读者进行沟通交流。一些读者反映说：“看了你们发的那么多事故、事件信息，都不敢驾驶飞机、不敢坐飞机了！”但更多人反馈的是：“看了你整理的事件信息描述，经常会想，自己遇到这样的情况会怎么进行处理、进行决策。”

 

对于民用航空业而言，树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想是永恒的第一要务。如何能够充分的共享、整合、利用航空安全信息，不论是从系统方面识别危险源，制定有针对性的风险管控措施；还是从个人角度开展运行过程中的威胁和差错管理，都有着极其重要的作用。随着安全管理体系在全球民航业的应用和推广，各发达国家都已经建立了完善的航空信息分析系统，其中有强制报告系统，也有自愿报告系统，这些系统都为航空安全信息提供了坚实的支持，如欧盟联合航空事故征候报告系统、美国联邦航空管理局航空安全信息风险与共享系统、美国航空安全自愿报告系统、澳大利亚航空保密报告计划，等等。中国也建立了中国民用航空安全信息系统和中国民航自愿报告系统。各国民航以及各航空公司都在持续的利用这些系统输入航空安全信息，同时输出风险源，制定风险管控措施。

 

在各级组织、系统都在充分利用安全信息的同时，作为运行主体的个人，除了加强对各级别各种类的安全警示、安全信息、安全通告学习的基础外，是否能为自身的风险管理方法和策略提供前移的关口呢？是否能为自己在运行过程中的威胁差错管理提供一些提前思考和决策呢？是否能利用其他任何途径所接收到的信息做些什么吗？笔者觉得这些问题对于任何一个愿意思考和提高的人来说，答案毋庸置疑是肯定的。

 

（二）航空安全信息共享的目的

 

1972年12月29日，一架从美国纽约约翰·菲茨杰拉德·肯尼迪国际机场起飞的洛克希德L-1011-1型三星式飞机，由于全体机组都专注于解决飞机前起落架放下指示灯没有亮起的故障，而忽视了由于不小心触碰方向舵而造成的飞机缓慢下降高度，并且也没有任何机组发现高度下降的警告声响。最终飞机在目的地美国迈阿密国际机场北方的佛罗里达大沼泽区坠毁。

 

无独有偶，1978年12月28日，一架同样从美国纽约约翰·菲茨杰拉德·肯尼迪国际机场起飞的麦道DC-8型飞机，由于三名机组成员都专注于解决飞机起落架放下指示灯没有亮起的故障，而忽视了飞机剩余燃料的情况。尽管机上的机械师对该情况做出了提醒，但机长仍然固执于指示灯故障。最终飞机由于燃料耗尽，在距离目的地美国波特兰机场11公里的第158大道东北和东伯恩赛德街附近人烟稀少的邻近地方坠毁。

 

在这两起事故之后，在美国国家运输安全委员会的协助下，美国联合航空公司对机组资源管理进行了完善，并向全世界航空业推广，从而发展出了目前我们正在广泛使用的机组资源管理。

 

1985年8月2日，一架从美国劳德代尔堡机场起飞的洛克希德L-1011型三星式飞机，由于在达拉斯机场进近过程中进入突发风暴天气，遭遇风切变而机组未能及时发现并改出。飞机在美国达拉斯机场17L号跑道以北的田野中坠毁。

 

这起事故促使美国国家运输安全委员会和美国联邦航空管理局进行了长达七年的研究，强制让风切变警告系统成为了民航飞机的必需设备，从而在技术层面的一定程度上避免了风切变这一“无形杀手”对航班运行所造成的致命风险。

 

1989年1月8日，一架从英国伦敦希斯罗机场起飞的波音737-400型飞机，由于飞机在起飞过程中左发发生包容性失效，而机组错误的将右发进行关断，致使飞机在英国东米德兰兹机场进行紧急降落时动力不足，失速坠毁在距离跑道仅900米的公路围堤上。

 

该起事故发生后，民航界将传统抱紧头部的防撞姿势改变为头部贴近大腿，两个胳膊用力抱紧腿部的防撞姿势。

 

1988年12月22日，一架从德国法兰克福机场起飞的波音747-121飞机（“海之侍女快帆号”），由于一名未登机旅客的托运行李中装载了大约280至400克塑胶炸弹，导致飞机在英国边境小镇洛克比上空爆炸解体。

 

这起著名的“洛克比空难”事故发生后，无论飞机处于何种状态、任何位置，只要发现未登机旅客有行李仍在飞机上，航空公司都会立即采取一切可能的措施对飞机进行检查。

 

我们常说航空业安全水平的不断提高、规章制度的持续完善都是用血的教训换来的，以上这些案例都是空难事故给民航业带来某项变革的例子。那么，在运行过程中所收集到的不安全事件，除了能供我们进行风险分析，制定缓解风险的行动项以外，是否也能让作为运行主体的一线人员有其他收获呢？按照安全管理系统的设计理念来说，风险管理本应是民航从业人员最基本的能力之一，虽然我们采取了很多方法来强化运行人员的这一能力，但系统学习、掌握风险管理的方法和策略，需要大量时间进行专门的学习和培训，加之目前中国民航高速发展的现状，以及专业人员数量上的紧缺，造成了目前国内民航一线运行人员普遍缺乏风险管理知识和技能的现状。

 

有一次，在北京首都机场18R号跑道的一个进近，右座第二副驾驶操纵飞机，左座机长教员配合。在进近至场高约87英尺时，飞机出现风切变警告，机长接手操纵并执行了风切变改出程序，改出后执行复飞程序。在场高约645英尺时再次出现风切变警告，机组立即再次执行风切变改出程序。后机组更换第一副驾驶上右座配合，机长操纵使用18L号跑道进近，最终安全着陆北京首都机场。

 

在事后的调查过程中，总飞行时间17000余小时的机长教员表示：“作为一名长期在西南山区运行的飞行员，这还是他飞行生涯中第一次经历连续两次风切变的情况。”当时在座总飞行时间1700余小时的第二副驾驶表示：“当时感觉自己被吓到了，短时出现了记忆空白，不知道自己该干什么。但当听到机长喊出：’我操纵，风切变改出’的喊话后，我立即想起《快速检查单》中的改出机动，核实最大推力，配合机长完成两次风切变改出。”

 

在日常的运行过程中，运行人员或多或少都会遇到惊吓事件，上面这起案例中，机组就在连续发生两次风切变之后遭遇到了惊吓。根据实验表明，惊吓反射会导致一些轻微和短暂的生理性变化，比如眨眼、心率增加甚至全身肌肉抽搐，就是我们所常说的应激反应。很多事情可能会引发惊吓反射，包括突然的噪音、意外的触觉、震惊的感知、坠落的感觉或者突然的视觉刺激。对于飞行员来说，惊吓反射所产生的主要后果是中断正在进行的程序以及分散注意力、转移刺激，进一步的可能会引发一些“不由自主”运动反应。就像上面案例中的副驾驶一样，对于恐惧的感知会导致惊吓反射变得更加强烈，在一定程度上就会触发一个被心理学家称为“战斗或逃跑”的反应（对于威胁境况的本能生理反应）。“战斗或逃跑”反应会直接并持续的影响飞行员的认知，使机组所有的思想活动都变得关注所面临的威胁或者选择要逃避这种威胁，让飞行员在某种情况下表现出“卡壳”、“吓傻”的一种状态。想要快速脱离“战斗或逃跑”的状态，时间是非常关键的，在这种状态下飞行员的大脑需要快速建立一个非常基本的思维模式，然后放弃任何评估过程，以便集中所有注意力到所需要进行的响应上去。

 

就像上面案例中的副驾驶一样，在遇到两次风切变时，他进入了“战斗或逃跑”的状态，思想和意识全部放到了风切变这一威胁上。但教员的标准喊话打断了他，快速准确的执行《快速检查单》让他迅速脱离了大脑“卡壳”的状态，重新快速的回到了驾驶舱情景意识当中。每一个简单的、基于规则的任务，都能让飞行员认为是能够控制的任务，并且这些任务可能会打破“战斗或逃跑”的任何恶性循环。这些任务能够分散威胁的注意力，因此导致了“战斗或逃跑”的威胁感知可以平静下来，同时成功的完成任务，也可以帮助造成威胁已经被处理的印象。

 

由此可见，面对惊吓的最佳解决方案是准备一套完美最佳的线性、简单、规则为基础的反应，也就是说，标准喊话和执行《快速检查单》是既有效又稳妥的脱离“战斗或逃跑”反应方法。大多数情况下“飞行、导航、通信”这一黄金法则也是一个很有效的方法，但在严重并且剧烈的“战斗或逃跑”情况下，可能就不会那么简单了。

 

2009年6月1日，一架从巴西里约热内卢飞往巴黎的A330-203型飞机，由于进入风暴区后飞机空速管结冰，导致飞机各项显示参数出现异常，并且伴随有各种警告声响。由于当时在座飞行员的错误判断及操纵，导致飞机失速最终坠入大海，机上包括12名机组在内的228人全部遇难。这起著名的法航“447空难”，是法国航空成立以来最严重的空难，也是A330机型最严重并且也是首次商业飞行空难，亦是天合联盟成立以来死亡人数最多的一起空难。

 

在这起事件中，当事机组没有接受过空速管结冰后的处置训练，并且由于飞机仪表显示的错误数据，误导飞行员在一开始时就进行了错误的操纵，即使后来飞机一直在发出失速警告，但由于驾驶舱内的抽象和反常信息，使得当事机组不愿意去细想和仔细评估所面临的威胁。在这种情况下飞行员往往不可能快速准确的获取足够的资源，并花费更多的时间来进行评估，而是感觉思想一片空白，仅只是采取最初所采取的拉杆措施，不断地抬升机头进一步加剧失速的状况。

 

在一定条件下，飞行任务实际上是非常复杂的，不太可能将它归结为一个简单的基于规则的任务，在这样的情况下脱离“战斗或逃跑”反应可能会变得更加困难。飞行员会发现，依靠简单规则为基础的任务几乎不可能解决这样复杂的情况，而是需要一个具体的、个性化的解决方案才行。面对这样没有规章制度可循的紧急事件，我们应该进行怎样积累才能在应对时快速想出应对策略呢？

 

老司机分享的车辆高速行驶状态下正确处置前轮爆胎视频；美国国家运输安全委员会制作的车辆高速行驶状态下刹车失灵的标准处置视频；因车辆定速巡航无法解除最终通过打开车门的方式让车辆成功减速的新闻。笔者认为，这些事例能够回答上面那个问题。那就是平时多渠道的接受各种各样的事件信息，在接收到信息之后，自身对极端的事件做出一个简单的思考和认知，进而在大脑中进行一些简单的联想和规划，使得自己能够在今后一旦遇到类似惊吓情景时，能够快速从“战斗或逃跑”反应中脱离出来，进行快速处置和分析。

 

综上所述，安全信息共享的目的是为了进行风险管理，或者说是将安全关口前移，通过组织分析管控和个人思考预设相结合，识别出有可能产生事件和事故的危险源，并进行有效的简单思考出风险缓解措施，让这些危险源的危害和影响消失或者减少到最低水平。

 

（三）航空安全信息对于决策的帮助

 

在航班日常运行过程当中无时不刻都存在着运行人员需要进行决策的情况，决策过程共分为三个独立的阶段：理性决策，需要花费大量精力进行的逻辑决策过程；更快的决策，大脑会利用各种可用信息和缩短机制来节省部分时间和精力；直觉决策：由大脑对需要决策那一刻的正确“感觉”第一时间做出决策。

 

1.理性决策

 

当一个人使用推理和逻辑将众多选项进行组合排列，从而选出最符合实际的理想选择时，这一过程被称为理性决策。这一过程需要花费很多时间和精力，因此在我们进行复杂决策中，例如决定购买房子或汽车等情况下经常运用到此种方法。在航空领域，运用到理性决策过程最有可能的场合是，在面对一个全新并且复杂的情况，同时时间是足够可用的时候。

 

备降决策（是否备降以及备降何地）是最明显的需要理性决策过程的情况，因为要求备降的大多数情况都是多种多样的和不常见的，它们没有简单的规则或响应可以进行参考。备降通常伴随有紧急情况，鉴于情况和选项组合的复杂性，不太可能和飞行员之前接受过的训练处于同样的情境。因此，虽然在面对各种备降选择时可以考虑到技能的因素，但事实上大部分的要素是全新而陌生的，不可能对于每个情况都进行训练。由于备降决策具有不可避免的“新奇性”和复杂性，通常机组需要进行仔细考虑，并且在成员之间进行充分讨论，而不是仅仅凭直觉做出备降的决策响应。在地面阶段，同样也存在很多的需要理性决策过程的其他情况，例如在边缘气象条件下决策是否起飞，在起飞时刻不确定的情况下继续等待还是下客等待以节省运行时间。

 

大多数场合中如果使用到各种经典的理性决策过程，机组将会面对各种意料之外的情况。按照思路清晰程度而言，这种情况并非是理想的，这时一些航空决策辅助工具，比如GRADE，DODAR，DESIDE，FOR-DEC和SHOR等，能够帮助飞行员充分整合收集到的诸多信息，帮助飞行员进行决策。例如DESIDE决策辅助工具中：D代表检测，E代表估计，S代表设置的安全目标，I代表识别，D代表实施，E代表评估。这种辅助工具能够通过给一个决策过程建立起一种“结构”而发挥作用，鼓励飞行员使用一个系统化的决策过程，并避免可能导致差错的快捷方式。重要的是，认识到这种工具可以让决策过程结构化，而不是做出决策。

 

2.更快的决策

 

很多科学家始终认为，人类很少使用经典的理性决策过程来进行决策，人类的大脑似乎都更愿意使用各种机制和快捷方式来做出决策。比如，10乘以70的数学算式，大多数人不会使用10的70倍这样一个计算过程，而是会从大脑中搜索到，在70后面增加一个零的快捷方式来得出答案。结合上面理性决策中提到的进行备降决策时，机组通常会尽量少的去权衡备降场跑道的长度、天气、距离、可用进近方式、旅客方便程度、时间等因素的综合影响，可能仅是简单的决策具有足够跑道长度和符合天气标准的最近备降场。在这种情况下，机组只需要考虑答案为“是”和“否”的判断选项。显然，这种决策存在如下风险：选择出的备降场并非是最优的选项。更快的决策过程通常可以分为两类，第一类是减少评估所输入的信息，即忽略一些认为不重要的信息；第二类是缩短决策选择，即寻求最令人满意的方案，而不是寻求最佳的方案。

 

1978年9月25日，美国太平洋西南航空公司一架B727飞机在加利福尼亚州圣迭戈与一架赛斯纳C-172小型飞机空中相撞，造成144人死亡，成为加州史上最严重的空难，也是当时美国史上最惨重的空难。

 

根据事后调查显示，当时B727飞机机组在进行决策的过程当中发生了直观判断的更快决策。B727飞机准备在圣地亚哥机场着陆，处于三边目视条件下，塔台提示机组有一架赛斯纳172小型飞机在附近，机组建立了与赛斯纳172的目视。在机组得到降落许可后，机组试图目视寻找之前塔台提示他们可能存在冲突的赛斯纳172小型飞机，副驾驶问：“我们是否已经和那架赛斯纳解除了冲突？”，机长回答：“我猜……是的。哦对了，我们转向三边之前，我在一点钟方向看到了它……所以，现在它应该在我们后面了。”刚开始沟通时，机长并不确定是否解除了冲突，而是使用了猜测的语气。但后来发现一个小小的证据：在左转三边时1点钟方向看到过赛斯纳172，并且认为，大型客机B727当时的速度足以超越小型飞机。这一主观上的判断为机组认为已经接触冲突的共识提供一些确认支持，而没有请求机场管控中的帮助或考虑让副驾驶再次进行目视确认。机组不能看到赛斯纳172这一信息，让机组认为他们证实了赛斯纳172在身后，也成为了机组按照航图下降高度并继续进近的决策依据，最终导致了严重的后果。

 

3.直觉决策

 

直觉决策是一种潜意识的决策过程，它基于决策者的经验、能力，以及积累的判断，比如人们会很自然的躲避向自己飞来的物体。在飞行运行过程中大多数的决策都可以归纳为直觉决策的过程，因为机组通常都有足够的经验来进行决策选择。但是在少数的极端情况下，机组会发生根据错误情景意识做出不恰当的直觉决策的情况。

 

1977年3月27日，西班牙加那利群岛特内里费岛的洛司罗迪欧机场发生了迄今为止航空史上最惨烈的空难，荷兰皇家航空的B747-206型飞机和泛美航空的B747-121型飞机在跑道上相撞，共有583人在此次事故中丧生。

 

这起空难是由很多因素所共同造成的，其中荷兰皇家航空机长的起飞决策也是这些因素之一。由于之前副驾驶与塔台的非标准用语沟通，加之可能的超时风险，让荷兰皇家航空机长即使在听到泛美航空还在跑道上滑行及其他机组对起飞许可质疑的情况下，仍然形成了跑道可以起飞，起飞许可已经发布的认知。从而像他以往经历过的数千次起飞一样，做出了起飞的决策。在这起空难中可以看出，按照决策差错的理论，情景意识评估才应该是正确直觉决策的关键，而不是决策选择本身。

 

4.如何才能做出正确的决策

 

上述讨论的三种决策过程都有可能出现决策差错，发生差错的情况都有一个共同点：错误、遗漏、疏忽了某个关键的信息点，或者根据经验产生了错误的判断。当可能发生这些差错的时候，如果能有曾经的一个信息，哪怕只是大脑中的一个片段来辅助或者打断决策过程，让决策过程更充分、更缓慢一些，那么，可能就将导致不同的结果。

 

曾经有一名飞行人员分享过这样一个事例：在某次大雨、顺风条件下湿滑短跑道着陆，飞机接地后自动刹车生效，机组立即使用最大反推。但感觉发生滑水现象，飞机减速效果不佳。眼见飞机在低速状态下即将冲出跑道之际，机长脑中闪过一个片段：近期与其他飞行人员交流过程中，曾经谈到在一起最终停止位置仅超出跑道7-8米的冲出跑道事件中，机组事后想到的一个处置策略。于是，机长简单评估了当时飞机的状态，并和脑海中那起冲出跑道事件进行了比对，做出了最后阶段采取蛇形滑行的决策。最终，在蛇形滑行所增加的少许滑行距离，以及蛇形滑行增加地面摩擦力的帮助下，飞机不仅没有冲出跑道，并且还有足够的空间和距离自行滑出撤离跑道。

 

在这起事件中，该名机长就充分利用了自己的信息积累，以及在得到信息后自身的代入思考和实景重现，在短时间内做出了一个避免冲出跑道的决策。

 

（四）航空安全信息共享中存在的问题

 

随着我国民用航空事业的不断壮大和发展，以及我国民航一直以来积极推行的航空安全管理体系建设，所收集到的航空安全信息呈几何倍数增长。但在日常的信息共享过程中还存在一些问题。

 

1.安全信息完整性存在一些缺陷

 

航空安全信息中应该包含事件发生时的空中交通信息、航空安全信息、航空气象信息以及航空情报信息等。但是，由于各系统之间的壁垒，在上报信息时，一般航空部门提供的信息大多不是特别全面，不能完全满足航空运行工作的实际情况，不能通过信息有效的开展风险分析工作。很多时候，这些局限的信息不能真实反映航空运行过程中的实际情况。由于缺乏一些关键的数据，这就会给下阶段的安全信息分析、风险源识别、风险管控措施制定等工作造成一定的干扰，对运行过程中的风险预测、风险控制工作造成一定的影响。

 

2.安全信息之间的专递和分享不充分

 

就如之前阐述和分析的，安全信息之间的传递和共享，是加强事故预防以及风险控制的有效手段。我国民航一直致力于加强航空安全信息的收集及分析工作，民航局2016年对中国民航规章-396《民用航空安全信息管理规定》进行了修订，2017年根据航空安全信息管理的实际情况，对《事件样例》咨询通告进行了修订，这些工作在很大程度上规范了航空安全信息的管理。但是，无论如何完善管理规定都不可能囊括所有情况、条件、类型的安全信息。在各航空部门日常的安全信息管理工作中，遇到最多的情况就是：这条信息是否需要上报？这条信息是否符合事件样例的强制报告条款？这样的管理方式显然背离了安全信息用于风险源识别、风险管控的初心。究其原因，各航空部门为了维护自身的利益，不愿意将信息传递到外部，害怕由于信息的传递造成自身受到惩罚，或者在舆情监控方面惹来麻烦。没有真正理解到安全管理系统的目的，无法实现安全信息的传递和共享。

 

3.安全信息的利用不充分

 

安全信息是促进航空安全事业发展的前提，只有充分的做到以安全信息为驱动的安全管理系统，才能及时发现运行过程中存在的风险源，从而制定有针对性的管控缓解措施来降低风险所带来的后果，进而再反过来提高航空安全管理水平。但是，现实中的航空安全信息并没有得到有效地利用，很多航空信息仅只是简单的记录信息，或者缺乏重要要素，无法对一些安全信息进行有效的分析，以此来解决实际工作中的许多安全问题。例如，某航空公司冬春季节在大理荒草坝机场发生多起由于天气原因所引起的抖杆、风切变、空中颠簸等事件，经过分析发现这些事件多发于洱海上空。但由于该公司运行定期航班的时刻特性，无法对发生时间、发生概率等诸多其它因素进行整体分析，所以在制定风险管控措施时，只能采取飞行前对机组进行提醒，同时发布遭遇抖杆、风切变、空中颠簸等事件正确处置方法的通告，不能从根本上解决风险所带来的威胁。在风险事件分析中，只有合理调用相关的信息、数据并加以利用，将风险系数降至最低，才能够充分发挥安全信息原本应有的作用。

 

4.安全信息管理完善的措施

 

安全信息收集是整个安全信息管理工作的前提和基础，只有保证安全信息的全面性、真实性，才能保证后续安全信息分析工作的及时性和有效性。中国民航规章-396《民用航空安全信息管理规定》中明确规定，中国民航局支持中国民用航空安全自愿报告系统建设，鼓励个人积极报告航空系统的安全缺陷和隐患；民用航空安全信息量不作为评判一个单位安全状况的唯一标准。只要能够主动的上报和收集各方面的安全信息，并对这些信息加以分析利用，就能够对安全系统管理起到积极地促进作用。

 

要想真正实现安全信息的有效利用，必须重视相关信息的分析工作，建立相应的安全信息分析中心，将信息分析工作制度化和规范化，为信息的有效利用提供保障。整合安全信息，分析不同类型信息的特点，利用专业的信息分析和管理方法将安全信息进行聚类，方便相关信息在后续流程中使用。建立安全风险监测和预警机制，动态把握航空安全信息，利用监测的信息制定相应的风险缓解措施，减少事故发生的概率。对重点的安全信息进行专题、专项研究，根据相关安全信息制定对应的安全管理工作计划，为后续的工作方向和路线指明正确道路。对各部门、各单位制定出的安全管控措施进行跟踪，通过质量管理的闭环监控政策措施的落实情况。

 

（五）结语

 

安全信息在安全管理系统中扮演着至关重要的角色，信息的采集量、准确度和分析有效性直接影响到风险控制和安全保证两大核心能否能够正常高效运转。然而，安全信息的收集、分析、利用不可能仅仅依靠几个人、几个部门、几个企业来完成，安全信息数据的收集、累积必须得到全行业、全体从业人员的支持。安全信息的收集、分析、利用本质上是对历史经验的总结和浓缩，将历史的经验教训不断地提炼和升华，为安全管理系统的不断进步和完善创造有利条件。

 

在将安全信息固化成为各项规章制度，梳理制定成为各种风险管控措施的同时，我们的全体从业人员还应该在日常工作、生活、学习当中，大量的接收各种类型的信息，不论是在学习研讨、安全教育、日常运行、生活点滴当中，系统性、碎片化的学习和思考这些信息为我们带来的警示，对自身的技术、思想、缺点不足有一个清晰的认识，通过加强组织、系统、自身的建设来使自己得到提高。树立航空安全信息共享理念，建立积极向上的安全文化，树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想任重道远。