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美国国家运输安全委员会对两起737MAX空难的7项安全建议

 

美国当地时间9月26日,北京时间今天凌晨,全球最强调查机构NTSB,就波音737MAX两起空难发布7项安全建议,全文可在如下链接获取: https://go.usa.gov/xVv7P.
以下是NTSB的新闻:
 
NTSB向FAA发出与正在进行的Lion Air,埃塞俄比亚航空公司坠机事故调查有关的7条安全建议。
 
华盛顿(2019年9月26日)-美国国家运输安全委员会NTSB(National Transportation Safety Board)周四向美国联邦航空管理局(Federal Aviation Administration)发布了七项安全建议,呼吁该机构解决在进行“设计安全评估中”的假设时,如何考虑多个警告和指示的问题。
 
航空安全建议报告19-01于周四发布,这是由于NTSB依照国际民用航空组织附件13,对印度尼西亚的事故调查当局(KNKT)进行的2018年10月29日调查,即狮航610班机在爪哇岛坠毁而进行的调查。埃塞俄比亚海洋和飞机事故调查局(AAIB)对在埃塞俄比亚埃热尔地区附近的埃塞俄比亚航空公司302航班空难的调查。两架飞机上的所有乘客和机组人员(共346人)在事故中丧生。两次坠毁都涉及同一波音737 MAX机型。
 
发给FAA的七项安全建议来自NTSB对作为波音737 MAX的波音操纵特性增强系统(MCAS)原始设计的一部分进行的安全评估的审查,并且NTSB认为其用于认证当前和未来的飞机及系统设计的流程需要改进。
 
NTSB主席罗伯特·萨姆沃尔特(Robert Sumwalt)说:“在这两次事故中,我们发现机组人员没有按照波音和FAA的‘假设’做出反应。” “这些‘假设’被用于飞机的设计中,我们发现用于认证MAX的‘假设’与这些机组人员的真实体验之间存在差距,飞行员同时面对多个警告和警报。这里强调,我们的安全建议报告仅针对该问题,并未分析涉及狮航和埃塞俄比亚航空事故的飞行员的行为。该分析是有关当局正在进行的事故调查的一部分。”
 
NTSB在报告中指出,令人担忧的是,事故飞行员对意外MCAS操作的反应与作为飞行员的识别和反应的基本“假设”不一致,这些“假设”已被用作波音737 MAX设计的一部分,用于飞行操纵系统功能危险源评估。
 
NTSB的报告进一步指出,FAA指南允许在认证分析中做出这样的“假设”,而没有评估考虑多个驾驶舱警告和指示时,对飞行员的识别和反应提供明确的指导。NTSB的报告指出,在美国设计认证过程中开发的安全评估中,需要使用更强大的工具和方法来验证有关飞行员对飞机故障做出反应的假设。
 
向FAA发出的七项建议敦促其在三个领域采取行动,以改善飞行安全:
 
确保对737 MAX(及其他运输类飞机)进行系统安全评估,该评估使用飞行员对非指令性飞行操纵输入的响应的某些假设,要考虑警告和指示对飞行员响应的影响,并要解决设计、程序、和/或培训方面任何不衔接的地方。
 
开发并合并使用可靠的工具和方法,以验证有关飞行员对飞机故障的反应的“假设”,作为设计认证的一部分。
 
合并系统诊断工具,以提高优先级,并向飞行员更清楚地显示故障指示,以提高响应的及时性和有效性。
 
NTSB的调查人员继续协助KNKT和AAIB进行调查。NTSB可以获取两起空难的飞行记录器的完整信息,这符合NTSB参与国外调查的标准和推荐做法。
 
预计KNKT的事故报告将在未来几个月内发布,他们对Lion Air事故的分析可能会产生更多发现和建议。
 
笔者观点:
 
NTSB作为第三方提出的观点,非常值得我们国家设计大飞机时借鉴。NTSB的建议用一句话来概括就是,你不能在办公室里假设飞行员面对多重问题的多重警告和信息的反应,在实际发生故障时飞行员做出和设计人员需要飞行员做出的反应完全一样。
 
因为飞行员面对的是多重复杂的情况,四维变化的运动环境,设计人员不能仅在办公室设想遇到某些故障时,飞行员就该怎么样操作。即使设计人员希望飞行员该怎么操作,那么该故障的警告级别、飞行手册的程序的是否按照设计人员的要求来制定和设计,以及飞行员是否接受了设计人员在发生故障时所需要的反应的培训?
 
在737MAX上,这些正是问题所在:MCAS的问题的警告级别远远低于MCAS工作起来对飞机有灾难性后果的警告。飞行手册的程序在狮航空难之前也没有任何描述。而从训练的角度来说,飞行员更是完全没有任何针对性训练。



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