调查目的
3.1 调查事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候。这一活动的目的不是为了分摊过失或责任。
也就是说整个事故调查和事故调查报告不是为了去追查谁的责任和过失,而是为了防止未来如何防止事故和事故症候的发生,这个大家应该予以理解和支持。
整个调查报告分析了整个事件的过程和可能原因,我这里用通俗易懂的说法给大家解释一下。
事件原因
我们先说说飞机的风挡玻璃,这个玻璃主要是3层,靠驾驶舱里的是内层、在外面的外层,内外之间的中层,在内层和中层之间、中层和外层之间,有夹层,在外层的和夹层部分由导电薄膜用于加热风挡玻璃,以保持玻璃的透光性和温度。
所以虽然飞机的风挡外表上看起来是一层玻璃,实际上是由很多层玻璃组成的。
因为要加热玻璃,所以需要有电,还需要有探测玻璃温度的回路,所以在玻璃的下端就有一块加温组件。
这个玻璃是被用紧固件固定在飞机的框架上的,而整个风挡玻璃和飞机框架的接缝处,使用气象封严封住。
事故的结论就是:
多名记者提出以下的问题,我一一解释,以下解答仅为个人观点,不代表任何团体和公司的意见:
还是开始那句话,按照国际民航组织公约附件13:调查事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候。这一活动的目的不是为了分摊过失或责任。
虽然报告里没有写,但是这个是事故调查的原则,所以整个事故调查报告也是围绕这一目的来写出来的。
第二:从报告能看出来哪里出了问题吗?
因为玻璃脱落,也可能已经完全粉碎,所以没有直接的证明报告的结论,所以报告给出来最有可能的结论,也经过多次试验论证了这个结论是最有可能的。
目前没有看到空客公司和风挡玻璃厂商对此报告的意见,他们是否完全认可这个报告,媒体可以去咨询他们的意见和看法。
从以往的事件和事故调查报告情况来看,飞机制造商、设备制造商、事故发生地民航调查当局、不一定会有一致的结论和看法。历史上发生过多起各持己见的事故原因报告。
至于封严破损、风挡内部空腔、电源导线长期浸泡后绝缘性下降导致电弧持续放电产生局部高温而导致风挡破裂,为什么事先没有发现空中破裂的可能性?
这些问题是对玻璃例行检查的问题?检查标准的问题?检查程序和标准设立的问题?这些调查报告没有明确指出来是谁的责任。但是报告对空客公司、欧洲民航局(EASA)以及四川航空、中国民航局等相关单位给了相应的建议。
第三:同样的事情还会再次发生吗?
飞机驾驶舱风挡在空中发生裂纹每隔几年都会发生,都没有造成大的事故,风挡整个脱落在民航史上发生极少。
上一次发生整个风挡脱落,还是1990年英航因为安装的错误的螺丝引起的,所以这种风挡整体脱落的事件发生的概率是极低的,远比两个发动机同时失效的事件少很多很多。
大家大可不必担心这个事件会再次发生,这个事件的概率极低极低。比被雷击中的概率还低很多个数量级。
第四:有记者咨询说飞机短时下降率超过10000英尺每分钟,有没有问题?
笔者的观点是:我们在风险管理上这么说,我们做决策有两种方法,一种是分析型决策,一种是自动决策。
自动决策是在有限时间内遭遇没有现成方案的解决策略,是以目的为导向的决策。简单地说,就是为了达到目的,忽略综合利弊分析过程,直接依照经验和知识采取适当的直接措施。
所以当飞机上发生类似的极端事件时,机长采取以安全落地为目的的自动决策是正确的,在这个过程中,依照机长的经验和知识,做出对应策略。
给当班机组点赞!
除上图来自《风险管理手册》之外,其余图片来自报告原文。
个人观点
从事故调查报告来看,除了整个机组良好的密切配合外,整个机上人员和机组非常幸运。
因为发生的时候天气晴朗,也没有完全进入山区,飞机没有在云中,驾驶舱内的温度、能见度不至于太低而影响到飞行员参考仪表和操纵飞机。
而且因为是前风挡,结合飞机增压系统正常工作,风挡脱落对飞机增压的损失并不是太大,驾驶舱能够维持一个较大的大气压力,也就是远高于飞机外9800米的氧气含量,驾驶舱内一直处于相当于7800米的高度或者以下,即使机长因为交叉操纵原因不能戴上氧气面罩,也幸运地在丧失意识之前下降到了较低的高度,而没有发生失去意识的情况。
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