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这个事故值得反思,飞机上经常遇到!

Aviation Herald回顾了一个印度快运航空的事故,值得反思一下。
 
事故飞机在起飞时撞到机场围墙和航向道天线,造成飞机机腹严重损伤,但是机组认为没有异常,继续飞行并最终爬升到36000英尺的高度。
 
之后机场发现机场的围墙和下滑道天线被严重撞毁,告诉了机组,机组在飞出去好几百海里之后,折返,备降在印度孟买机场。
事故经过
 
事故发生在2018年10月12日,一架注册号为VT-AYD的波音737-800客机执行从印度Tiruchirappalli到迪拜的IX-611航班,机上有136人。
 
飞机在27号跑道起飞时,速度117节之前一切正常,机长操纵飞机。
 
但是在117节时,机长的座椅靠背突然向后倒下去,导致机长也向后倒下。(注:737的飞行员座椅和旅客的类似,是可以向后倒下去。)
 
因为飞机有加速度,所以座椅椅背是受力的,如果固定装置没卡住,就会在加速时发生这样情况。
 
机长当时的左手应该在驾驶杆上,右手在油门上,这是标准动作,但是突然地向后倾倒,导致机长顺手把油门从起飞的98%收到77%了。
 
机长立即对副驾驶说“你操纵”,机长用了5秒钟才把椅背调好。
 
这时他看跑道只剩600米了,但是飞机还没有到达143节的V1速度,机长恢复操纵飞机,跑道就剩300米了。
 
机长开始带杆,感觉带杆力很大(因为油门小,抬头力矩不足),并在离地时有感觉飞机类似尾流的抖动。
 
在后舱的乘务员在离地时听到类似货物移动的声音,之后报告给了乘务长。
 
机场值班的管制员发现了航向道告警,立即要求去检查并报告了这个情况。
 
机组之后正常起飞接通自动驾驶飞走了。
 
管制员在飞机起飞6分钟后向机组询问,起飞高度很低,是否一切正常,机组回答一切正常。
 
又过了2分钟,管制员通知机组,机场围墙被撞坏了。机组再次回答一切正常。
 
又过了3分钟之后机场发布NOTAM,航向道不工作了。
 
又过了2分钟,机组问管制员,发生什么事?管制员告诉他们,你们起飞的时候撞到航线道天线和机场围墙了。
 
机组说“收到了,谢谢!”
 
机组在21000英尺时,减速,收放了起落架,并检查了增压系统、液压系统、发动机等都工作正常。报告管制员一切正常就继续爬升飞往迪拜了。
 
在36000英尺,机组再次检查发动机、液压、增压等系统都正常,并询问了乘务长,乘务长转述了后舱乘务员的报告。
 
机组认为一切都正常,就继续飞往迪拜。
 
而在起飞机场,飞机起飞大约30分钟之后,机场维修人员检查了航向道天线,发现在现场有属于飞机上的甚高频天线等碎片。他们报告了管制单位,认为飞机可能已经遭到严重损坏。
 
在飞机快要离开印度管制区进入阿曼的Muscat时,Muscat管制员通知机组,他们公司希望他们折返,备降到孟买,这时距离孟买大约900多公里。
 
飞机直飞孟买后安全落地,并正常滑行。所幸没有造成人员伤亡,但是飞机的的确确严重损坏了!
负责事故调查的印度DGCA分析
 
由于对座椅靠背倾斜控制线缆的不正确调节,导致机长的座椅靠背锁没有在锁定位,很小的力就可以解锁,这就造成椅背很容易被完全放倒。
 
而因为飞机自动油门在84节之后都是预位模式,也就是飞行管理系统不会再控制自动油门,所以油门被机长顺手从98%带小到77%之后,油门就保持在77%了,波音飞机对于类似这样的小油门是没有警告的。
 
副驾驶接替操纵也忽略了油门的问题,专注在方向控制和起飞带杆。而当5秒钟后机长再次操纵飞机时,又因为接近跑道头,机组的注意力又集中在无法中断,继续起飞上。
 
所以两个飞行员都没有注意到油门减小了很多。
 
事后诸葛亮
 
DGCA事故后进行的模拟显示:
 
1 如果副驾驶在117节之后5秒中断起飞,飞机是可以安全停下来的。
 
2 如果机长调整完座椅之后再中断起飞,飞机就会冲出跑道。
 
3 如果机长恢复操纵之后在离跑道头2000英尺时将油门推到前止动位,起飞,飞机是可以安全离地,不会撞到围墙和滑行道天线。
 
记录器数据显示,因为需要的带杆力大,机长增加了带杆的力,但导致离地仰角变化过大,离地仰角10.7度,导致飞机机尾在跑道末端的未铺设的松软的地面上擦地近17米,而之后后机身撞到航线道天线和围墙。
 
暴露出的问题
 
这种座椅突然移动,或者座椅靠背突然倒下情况其实在737上比较常见,这里暴露出几个问题:
 
737的座椅和靠背的可靠性值得严重关注,设计是否可以改进?
 
飞机油门明显偏离起飞油门,自动油门没有任何警告。这个问题在埃塞航的737MAX上也有类似的问题,也就是自动油门有时候非常愚蠢。埃塞航飞机超速到370节以上,自动油门都没有任何警告,仍然保持在起飞推力。
 
飞机没有起飞跑道不足提示。
 
飞行员需要反复确认座椅卡好!靠背卡好!



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