台湾“民航局飞安会”公布复兴航空坠河空难事故报告

----爱飞行俱乐部董事长 资深机长陈建国

       今天上午，台湾“民航局飞安会”公布了今年2月4号坠入基隆河的复兴航空公司ATR72飞机的事故报告。

       今天公布的事故报告和我在事故第三天根据语音记录还原的事故场景高度一致，证实了此次空难是由飞行员关闭了好的发动机引起的，那么为什么会关错发动机呢？下文写于2015年2月6日

飞行员为什么会关错发动机？

----爱飞行航空俱乐部董事长 资深机长 陈建国

    今天（2015.02.06）台湾民航局飞安委员会公布了初步的调查数据，虽然没有给出结论，但是其中问题已经明显的披露出来！事故的原因大概也可以看出端倪了!

飞安委员会称在

10：52：38（时：分：秒），飞机上出现2号发动机警告，

10：52：43，也就是5秒钟之后机组提出关闭1号发动机，

10：53：00，17秒钟之后机组提出发动机灭火程序，

10：53：06，6秒之后机组提出收回1号发动机，

10：53：07，也就是几乎同时也就是1秒之后，机组提出确认2号发动机熄火

10：53：12，5秒之后飞机开始失速，

10：53：19，7秒之后机组提出1号发动机已经顺桨，

10：53：21，2秒之后又失速，

10：54：09，也就是在1号发动机顺桨之后50秒，机组说要重新启动1号发动机，但是在25秒之后10：54：34坠毁。

    以上的数据清楚地表明该ATR72飞机在起飞过程中，2号发动机失效，然后机组错误地关闭了1号发动机。而在事后的过程中，机组意识到关错了发动机，试图再启动没有故障的1号发动机，但是由于飞机当时的动力依靠故障的2号发动机，飞机没有足够的动力维持高度和速度，1号发动机也没有能够及时启动起来，飞机在没有动力的状态下最终失速坠毁。

机组处置发动机故障的程序和步骤

双发飞机在起飞时遇到一个发动机故障，飞行员首先是控制飞机的姿态，使得飞机能够在可以控制状态下，飞机这时候的推力减小50%，阻力有可能增加80%，由于推力和阻力形态的的改变，飞行员及时使用方向舵（有时候使用副翼辅助）来控制飞机的偏转力矩，使得飞机达到一个最小阻力的状态，这样飞机才能满足爬升和增速的最低要求。

然后飞行员需要做的第一件事就是----识别状况，这点非常非常重要。已经发生过多起飞行员在一台发动机失效时，错误的关掉了好的另外一台发动机导致发动机没有推力引发空难！

那么为什么飞行员会错误的关掉好的发动机呢？

心理因素：即使训练有素的飞行员，虽然在模拟机中多次训练过起飞过程中发动机失效，但是，真正实际碰到发动机失效这种情形时，所有人员的精神都会紧张起来。人为因素研究结果表明，人的处理问题能力是和精神状态有关的。在极度放松的状态下和极度紧张的状态下，人的能力都很低的，而在适度紧张时人的处理能力最高！

即使是同一个情况，不同的人遇到之后都会有不同的反应，同样一件事情，有人遇到很紧张，有人遇到会不慌不忙，这些都是因人而异。

飞机设计原因：虽然从飞机设计的角度，已经采取了很多预防措施，防止飞行员在关错发动机，比如，在很多飞机上当某个发动机火警时，这个发动机的关闭电门的红灯会亮起，同时需要灭火的电门上的灯光也会亮起，用来提示机组需要灭火时选择正确的需要灭火的电门。因为一般的发动机，一旦灭火剂喷到发动机，发动机就不能再启动了！

飞机的控制发动机推力的两个手柄样子很像（上图中的中间横放的白色纺锤形的），而且被放在一起，这样很容易在飞行员慌乱时错误地关闭。

在正常使用时，用来控制发动机的两个手柄是放在一起的，这样有助于飞行员用一个手同时控制两个发动机。而两个手柄也是基本对称相似的，只是一左一右。（ATR飞机的油门手柄是不一样的，左边的大一些，提示是临界发动机，见下图）。当发动机没有发生火警，只是因为某种原因熄火时，关闭发动机的电门一般没有特别的指示，所以飞行员是有可能的关闭时发生错误。

解读复兴ATR72飞机当时可能的情形

依照驾驶舱的记录显示，我们可以这样解读：

飞机起飞后不就，飞机警告系统提示飞机2号发动机失效，也就是右侧的发动机失效。而飞机上一个飞行员却提示关闭1号发动机，也就是要求关闭左侧工作正常工作的发动机（在给发动机灭火之前应该的步骤）。

之后，应该是（一个）机组在执行灭火程序时提示关闭1号，但是这时出现了2号发动机故障的信息，所以（一个）机组提示2号发动机故障，但是机组仍然执行1号发动机的灭火程序，并在13秒之后1号发动机已经完成关闭，发动机也已经顺桨（顺桨的意思是，把故障的发动机的叶片平面调整到和飞机飞行方向平行，这样叶片引起的阻力最小），但是这时候2号发动机也已经没有推力或者推力很小了，飞机无法维持高度和速度，所以飞机开始失速了。

后来机组试图启动1号发动机，但是没有足够时间，也未能成功启动飞机就坠毁了。

这也解释了为什么汽车记录仪拍下来飞机的1号（左侧）发动机是不转的，所有的人都以为是1号（左侧）发动机失效了，实际上是被人为错误关掉了，只是这是情况对于飞机来说和失效一样，因为都不能产生推力了！

正常的做法，当飞机起飞发动机失效时：

1:操作飞机的飞行员控制飞机姿态，不操作的飞行员完成收起起落架动作。

2:在不低于400英尺高度核实出现的情况，操作飞机的飞行员下达口令，让不操作飞机的飞行员检查和报告故障情况。这是如果可能，尽量接通自动驾驶，让自动驾驶控制飞机，这样，操作飞机的飞行员就可以有时间和精力一起分析飞机所遇到的问题。

3：最最重要的一点，当飞机火警或者发动机失效时，两个飞行员必须核实哪个发动机出现故障，确定之后，再去依照记忆或者电子检查单完成发动机失效或者灭火程序。任何涉及发动机关闭和灭火的程序在任何一个两人制民航飞机上都需要双方确认，而复兴航空似乎没有这个确认的过程。

4：在确定完故障的需要关闭的发动机之后，再执行灭火程序：

• 操作的飞行员计划先收小油门，在收油门之前要确认：“几号油门，确认！”
• 不操作的飞行员回答“几号油门，确认”
• 操作的飞行员再收小这个油门。
• 不操作的飞行员再去实施灭火程序，在扳动灭火电门之前，也必须向操作的飞行员确认“几号发动机 灭火电门，确认”
•  主操作的飞行员回答，“几号灭火电门，确认”
•  然后不操作的飞行员进行灭火。

（以上是我在新西兰航空取得737资格，以及后来在日本全日空控股的SKYNET飞行4年，每年两次模拟机检查都必须完完全全一个不能错的要求，以及再后来我在汉莎航空取得747的资格时也完全依照同样的标准和要求）

5：在完成灭火后，飞机依照公司设计的单发应急离场程序完全可以正常爬升脱离任何障碍物，要么返回机场，要么对于4发飞机，比如747，完全可以继续飞往目的地。

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