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“年年有鱼”报废:终于有人追究这个安全问题了!

记得我第一次飞747,碰到一个很不咋地的美国教员,因为我是临时上安排去跟班然后上座飞的,他自己进场迟到,然后上飞机就刁难我。
 
当时他刁难我的就是问我,你看了NOTAM吗?我说前一天看了,他说那你再看看,说我准备不足。。。
 
要知道那个NOTAM因为要飞越很多国家,有差不多100页左右,就算是速读也看不了几页。
 
今天看到Flight Global上一个事故调查,就是说这个NOTAM的事,和大家分享一下。
 
2018年11月7日,注册号为N908AR的一架波音747-400F货机,在执行美国芝加哥到加拿大Halifax-Stanfield国际机场时,因为对于NOTAM的误解,错误地以为最长的跑道关闭,选择了较短的顺风跑道,在落地时因为刹车也不及时,最后导致飞机冲出跑道210米。造成飞机严重受损和机上4人轻伤。
6月29日负责事故调查的加拿大TSB最终调查报告出炉,TSB认为:
 
Halifax机场杂乱无章的NOTAM是导致机组对于机场跑道可用情况的严重误解。导致在落地风260/16节阵风21节时,因为误以为最合适的23号跑道不可用,而使用14号跑道落地。
 
机组在计算着陆距离时,使用的是未修正的着陆距离,使用襟翼25而不是全襟翼、风修正用了10kt,而不是顺风的5kt,刹车较晚,没有自动刹车,机组疲劳,这些也都是因素。
最后这架著名的“年年有鱼”的飞机就这样报废。
我们今天的重点是看那个被TSB列为第一条的NOTAM的信息提供。
 
按照Flight Global 的说法,在机场提供的NOTAM中,有几十条信息,机组需要来回查找和比对信息,才能有一个明确的理解。
 
NOTAM没有重点、没有优先次序,是导致机组误解的重要原因。
 
老大难问题
 
一直以来,NOTAM都是如此,全球包括我们的国家也是。机场情报部门只管往外发,不管重点是什么,有没有逻辑性和次序,反正所有信息发出去就可以。
 
对于飞国际的,看NOTAM是最痛苦的,飞越几个国家,就很有可能有80、90页的NOTAM。几乎没有飞行员能完成了解并理解所有的NOTAM,这既有隐患,也浪费飞行员时间。
 
不知道各个公司是怎么解决的?
 
在日本的时候,公司签派会把NOTAM重要信息图形化表示,也就是用图形化标识出可以标识的有效的NOTAM,这个非常直观也容易理解。
 
试想一下,要描述滑行道或者机坪关闭,需要很多文字,而且容易理解错,用图形,小孩子都看得懂。
 
不知道什么时候NOTAM能有重大的改革?
 
都1202年了,还用这种老格式NOTAM,确实给飞行员带来迷惑和增加风险。
 
呼唤可视化的NOTAM!
这是一张旧金山的NOTAM简介版,下面是每一条对应的ICAO标准NOTAM
下面是图示的,很容易理解!



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